自立支援医療(更生医療)意見書及び診断書
肝			新規	変更　　	
氏　　 名		男
女	生年
月日	大・昭
平	年　　月　　日(　  歳)	
住　　 所		
原因疾患名		
現 病 歴	
医療の具体的方針※１

（手術日 　　　　年　　月　　日）	
治療効果※２	
治療予定
期間	   年   月 　日～     年　 月　 日		入院	 ヶ月間	通院	ヶ月間	
検　査　成　績	　　年　月　日現在
　最近の検査データ	GOT(AST)	IU/L	血小板	　　　　　 /ｍｍ３	
		GPT(ALP)	IU/L	血清ｱﾙﾌﾞﾐﾝ値	g/dl	
		γ－GTP	IU/L	ﾌﾟﾛﾄﾛﾝﾋﾞﾝ時間	秒･%	
		ALP	IU/L	血清総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値	mg/dl	
		LDH	IU/L			
　　　　　　　　　医　療　費　概　算　額　(食事療養費を除く)	
区　　分	費　　用	区　　分	費　　用	
手  　術	　　　　　　　　　　 円	基本診療	　　　　　　　　　 　円	
注射　投薬	　　　　　　　　　　 円	入院期間(　　ヶ月)	　　　　　　　　　 　円	
処　　置	　　　　　　　　　 　円			
検  　査	　　　　　　　　　　 円			
医療費概算合計額　　 　  　　　　　　　　円	
上記のとおり診断し、その医療費を概算します。	
令和　　年　　月　　日	指定自立支援医療機関名	
	医　師　氏　名		
※１　医療の具体的方針の欄には「手術名」「手術日」「治療の内容」。また、入院期間のある場合には「入院の必要な理由」などを記入して下さい。
※２　治療効果の欄には「障害の軽減状況」「身体機能の改善状況」などを記入して下さい。	
〈富山県身体障害者更生相談所記入欄〉	
更生医療の支給は　適当・不適当　と審査する。	
令和　　年　　月　　日	医　師　氏　名