様式第9号(第6条関係)

診療所(助産所)開設者死亡(失そう)届

年　　月　　日　　

　(あて先)富山市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
続柄(　　)　　　
電話　　　　(　　)　　　　　　

　開設者が死亡した(失そうの宣告を受けた)ので、医療法第9条第2項の規定により次のとおり届け出ます。
名称	　	
開設の場所	　	
開設許可(届出)年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
開設者の氏名	　	
死亡(失そう)宣告を受けた年月日	　　　　　年　　月　　日	
　添付書類　戸籍法の規定による死亡又は失そうの届出義務者の戸籍の謄本