Author: (株)ぎょうせい
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様式第17号(第11条関係)

診療用放射線照射器具設置届
年　　月　　日　　

(あて先)　富山市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　
管理者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　(　　)　　　　　　　
　診療用放射線照射器具を設置したいので、医療法施行規則第27条第1項(第2項)の規定により届け出ます。
施設の名称 |
施設の所在地 |
診療用放射線照射器具に関する事項 | 放射線同位元素の種類 |
| 物理的半減期 |
| 形式 |
| 1個当たりの数量(ベクレル)及び個数 |
| 物理的半減期30日以下のもの | 年間使用予定数量(ベクレル) |
| | 最大貯蔵予定数量(ベクレル) |
| | 一日最大使用予定数量(ベクレル) |
| 用途 |
放射線診療に従事する者 | 氏名 | 職種 | 免許番号 | 登録年月日 | 放射線診療に関する経歴
予定使用開始時期 | 年　月　日
診療用放射線照射器具使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 | 使用の場所 |
| 建築物の構造 | 耐火構造・不燃材料
| 使用室の防護物の概要 | 遮へい物 遮へい物を設ける場所 | 構造、材料、厚さ
| | 天井 |
| | 床 |
| | 周囲の画壁等 | (東) |
| | | (西) |
| | | (南) |
| | | (北) |
| | | 出入口の扉 |
| | | その他の開口部 |
| 出入口の数 | 通常出入口　　箇所 非常口　　箇所
| 標識 | 有　・　無
治療病室の放射線障害防止に関する構造設備の概要 | 建築物の構造 | 耐火構造・不燃材料
| 遮へい物 遮へい物を設ける場所 | 構造、材料、厚さ
| 治療病室の保護物の概要 | 天井 |
| | 床 |
| | 周囲の画壁等 | (東) |
| | | (西) |
| | | (南) |
| | | (北) |
| | | 出入口の扉 |
| | | その他の開口部 |
| 出入口の数 | 通常出入口　　箇所 非常口　　箇所
| 標識 | 有　・　無
貯蔵施設の放射線障害防止に関する構造設備の概要 | 貯蔵の方法 | 貯蔵室　・　貯蔵箱
| 貯蔵室又は貯蔵箱の場所 | 別添図面のとおり
| 貯蔵施設の構造 | 鉄筋コンクリート　・　金庫 その他(　　　)
| 貯蔵施設の遮へい材料 |
| 貯蔵室の出入口の構造 | 出入口の数 | 通常出入口　　箇所 非常口　　箇所
| | 特定防火設備に該当する防火戸 | 有　・　無
| | 閉鎖設備 | かぎ・その他(　　)
| 貯蔵箱の閉鎖設備 | 有　・　無
| 貯蔵容器の遮へい材料 |
| 貯蔵物の種類及び数量の表示 | 有　・　無
| 標識 | 有　・　無
運搬容器の放射線障害防止に関する構造設備の概要 | 容器の構造 |
| 貯蔵物の種類及び数量の表示 | 有　・　無
| 標識 | 有　・　無
診療用放射線照射器具使用室の放射線障害防止に関する予防措置の概要 | 放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示 | 有　・　無
| 画壁等外側の実効線量が1ミリシーベルト／週以下となる措置 | 有　・　無
| 管理区域 | 管理区域を設ける場所 | 別添図面のとおり
| | 境界における実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置 | 有　・　無
| | 立入制限措置 | 有　・　無
| | 標識 | 有　・　無
| 敷地の境界等 | 敷地内居住区域及び境界における実効線量が250マイクロシーベルト／3月以下となる措置 | 有　・　無
| | 入院患者(診療により被ばくする放射線を除く。)の実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置 | 有　・　無
| その他 | 取扱者の被ばく測定器具 |
　備考
　　1　届出書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　　(1)　診療用放射線照射器具の位置を記した使用室及び関係施設の平面図及び側面図(管理区域、標識等の位置を明示し、隣接する室名及び上下階の室名を記入したもの)
　　　(2)　理論計算により規制値を算出した計算書
　　2　届出者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。