Author: (株)ぎょうせい
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様式第3号(第3条関係)
診療所(助産所)開設許可事項変更許可申請書
年　　月　　日　　
　(あて先)富山市保健所長
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　
印　　
電話　　　　(　　)　　　　　　　　　　
　診療所(助産所)の開設許可事項を変更したいので、医療法第7条第2項の規定により次のとおり申請します。
名称 | | 管理者の氏名 |
開設の場所 | | 診療科目 |
変更理由 | | 許可病床 | | 病床 | 療養病床 | 計
| | | 現在 | | | 床
| | | 申請 | | | 床
| | | 許可後 | | | 床
変更事項 | 変更前 | 変更後
変更着工年月日 | 年　　　月　　　日 | 終了予定年月日 | 年　　月　　日
病室の場合その構造 | | 職種 従業者 数及び定員 | 医師 | 歯科医師 | 薬剤師 | 助産師 | 看護師 | 看護補助者 | 栄養士 | 技師 診療放射線 | その他 | 計
| | | | | | | 看 | 准 | | | | | | |
| | 現在従業員数 | | | | | | | | | | | | |
| | 従業員定員 | | | | | | | | | | | | |
| | 変更後定員 | | | | | | | | | | | | |
設備概要 |
　添付書類　建物の構造設備の変更の場合にあっては、全施設の変更部分を明らかにした平面図及び見取図