様式第1号(第2条関係)
温泉利用許可申請書
　年　　月　　日　　
　(あて先)富山市保健所長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　(　　　)　　　　     　　　　
　温泉を公共の浴用(飲用)に供するための許可を受けたいので、温泉法第15条第1項の規定により次のとおり申請します。
浴用又は飲用の別	浴用・飲用	
温泉のゆう出地	所在地		
	温泉採取者の住所及び氏名	
	
温泉を公共の浴用(飲用)に供しようとする施設	所在地		
	名称		
温泉の成分	別添分析検査書のとおり	温度	℃	
循環ろ過装置の有無	有・無	
登録分析機関の名称(登録番号)	
(登録番号：　　　　　　　　　　　)	
　添付書類
　　1　温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面
　　2　登録分析機関の行った温泉の成分の分析検査成績書の写し(温泉成分分析を受けた日から10年を経過していないものに限る。)
　　3　申請者と温泉採取者が異なる場合にあっては、温泉採取者の利用承諾書又は利用契約書の写し
　　4　温泉利用施設(浴室、浴槽、飲用設備等)の位置及び配管状況を明らかにする施設全体の平面図
　　5　源泉から温泉利用施設までの送湯設備の状況を明らかにする平面図及び配管系統図
　　6　申請者が法人にあっては、登記事項証明書又は定款若しくは寄附行為の写し
　　7　温泉を飲用に供する場合にあっては、温泉飲用水検査成績書(様式第1号の2)の写し