様式第1号の3(第2条の2関係)

合併による温泉利用許可承継承認申請書

　　年　　　月　　　日

　　(あて先)富山市保健所長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　

電話　　　　(　　　)　　　　　　　　　　　　

　温泉利用許可を受けた者の地位の承継の承認を受けたいので、温泉法第16条第1項の規定により次のとおり申請します。

合併により消滅する法人	主たる事務所の所在地	　	
	名称及び代表者の氏名	　	
合併後存続する法人又は合併により設立される法人	主たる事務所の所在地	　	
	名称及び代表者の氏名	　	
合併の予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
温泉を公共の浴用(飲用)に供する施設	所在地	　	
	名称	　	
許可の種別	浴用・飲用	
許可年月日	　　　年　　　月　　　日	許可番号	第　　　　　号	
添付書類
　1　合併契約書の写し
　2　温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面