様式第1号の5(第2条の3関係)

相続による温泉利用許可承継承認申請書

　　年　　月　　日

　　(あて先)富山市保健所長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　  　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

電話　　(　　)　　　　　　

　温泉利用許可を受けた者の地位の承継の承認を受けたいので、温泉法第17条第1項の規定により次のとおり申請します。

被相続人	住所	　	
	氏名	　	
相続開始年月日	　　　年　　　月　　　日	
被相続人との続柄	　	
温泉を公共の浴用(飲用)に供する施設	所在地	　	
	名称	　	
許可の種別	浴用・飲用	
許可年月日	　　　年　　　月　　　日	許可番号	第　　　　　号	
添付書類
　1　戸籍謄本
　2　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の温泉利用許可承継同意証明書
　3　温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面