様式第1号の6(第2条の3関係)

温泉利用許可承継同意証明書

　　年　　月　　日

　　(あて先)富山市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
証明者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　(　　　　)　　　　　　

　次のとおり温泉利用許可を受けた者の地位を承継することに同意したことを証明します。

被相続人	住所	　	
	氏名	　	
温泉を公共の浴用(飲用)に供する事業を承継すべき相続人として選定された者	住所	　	
	氏名	　	
温泉を公共の浴用(飲用)に供する施設	所在地	　	
	名称	　	
許可の種別	浴用・飲用	
許可年月日	　　　年　　　月　　　日	許可番号	第　　　　　　号	
備考
　　この証明書は、温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継すべき者として選定された者以外の相続人全員について、それぞれ作成してください。