様式第2号(第3条関係)

温泉利用許可申請事項変更届

年　　月　　日　　

　(あて先)富山市保健所長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　

電話　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　　

　温泉利用許可申請事項に変更があったので、富山市温泉法施行細則第3条の規定により次のとおり届け出ます。
温泉を公共の浴用(飲用)に供する施設	所在地	　	
	名称	　	
浴用又は飲用の別	　浴用　・　飲用	
許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　　月　　　日　第　　　　　号	
変更事項	　	
変更内容	新	　	
	旧	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更の理由