様式第3号(第3条関係)

温泉利用廃止(休止・再開)届

年　　月　　日　　

　(あて先)富山市保健所長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　　

電話　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　　　　

　富山市温泉法施行細則第3条の規定により次のとおり届け出ます。
温泉を公共の浴用(飲用)に供する施設	所在地	　	
	名称	　	
浴用又は飲用の別	　　浴用　・　飲用	
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
廃止(休止・再開)年月日	　　　　年　　月　　日	
休止の場合は、その予定期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
廃止(休止・再開)の理由	　	
　添付書類
　　温泉利用の廃止の場合にあっては、許可書