様式第4号(第3条関係)

温泉利用施設管理者設置(変更)届

年　 　月　 　日　　

　(あて先)富山市保健所長

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　

電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　

　温泉利用施設の管理者を設置(変更)したので、富山市温泉法施行細則第3条の規定により次のとおり届け出ます。
温泉を公共の浴用(飲用)に供する施設	所在地	　	
	名称	　	
浴用又は飲用の別	　　浴用　・　飲用	
管理者	住所	　	
	氏名	　	
設置(変更)年月日	年　　　　月　　　　日	
変更の場合は、その理由