様式第5号(第4条関係)

温泉成分等掲示届

年　　　月　　　日　　

　(あて先)富山市保健所長　　　　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　

電話　 　　(　　　　)　　　　 　　　　　　　
　温泉法第18条第1項の規定による温泉の成分等の掲示をするので、同条第4項の規定により次のとおり届け出ます。
温泉を公共の浴用(飲用)に供する施設	所在地	　	
	名称	　	
源泉名	　	
温泉の泉質	　	
源泉及び温泉を公共の浴用又は飲用に供する場所における温泉の温度	　	
温泉の成分	　	
温泉の成分の分析年月日	　	
登録分析機関の名称及び登録番号	　	
浴用又は飲用の禁忌症	　	
浴用又は飲用の方法及び注意	　	
成分に影響を与える項目	
加水	理由	循環利用	理由	
加温	理由	消毒処理	方法
理由	
入浴剤等の使用	名称
理由	
　添付書類
　　1　掲示場所を明らかにする平面図
　　2　掲示物の写し及び温泉分析書の写し