様式第2号(第3条関係)
誓約書
年　　月　　日　　
　　(宛先)富山市保健所長
          住所(所在地)

氏名(名称及び代表者の氏名)　　

　	(法定代理人がある場合にあっては、申請者及び法定代理人の住所及び氏名(法人である法定代理人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名))	

　　申請者、その役員及び法定代理人は、富山市浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第6条第1項第1号から第6号までのいずれにも該当しない者であることを誓約します。