様式第5号(第3条関係)
連絡浄化槽清掃業者名簿
営業所の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
浄化槽清掃業者の氏名又は名称、
営業所の所在地及び許可番号	氏名又は名称	営業所の所在地	許可番号	
	　	　	　	
　備考　この書類は、営業所ごとに作成してください。