様式第1号(第2条関係)

富山市まちなか賑わい広場等使用承認申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請者	氏名(団体の名称及び代表者の氏名)	　	
	住所(所在地)	　	
	取扱責任者氏名		電話番号	　	

　　　　　次のとおり富山市まちなか賑わい広場等を使用したいので申請します。
広場名称	　富山市総曲輪西広場	
行事名称	　	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　　)　　　　　時から　　時まで
　　　　　年　　月　　日(　　)　　　　　時から　　時まで	
使用区分	　□　行為使用(条例第3条第1項の規定によるもの)
　□　専用使用(条例第5条第1項の規定によるもの)	
使用内容	

附属設備等	大型映像・音響装置	　□　使用する
　□　使用しない	その他施設	　□　使用する
　(昇降式舞台・水道・電気・排水）
その他(　　　　　　　   　）
　□　使用しない	
	可動式映像表示装置	　□　使用する
　□　使用しない	ステー
ジ	□　使用する
□　使用しない	
	備品	品名	数量	品名	数量	

販売行為	□有 ・ □無	飲食行為	□有 ・ □無	
使用区分が専用使用の場合における条例第３条第１項
第１号、第２号又は第４号に掲げる行為をする者の数		
利用料金又は使用料	円	備考欄	
附属設備使用	円		
小計	円		
減免額	円(　　　　％)		
総計	円		
備考
1　行事の企画書等使用内容の詳細がわかる書類を添付してください。
2　特別の設備を施す場合は、設計図面等を添付してください。
3　搬入、搬出等の作業を行う時間帯を備考欄に記入してください。