様式第1号(第4条関係)

学校施設使用承認申請書

令和　　年　　月　　日　　
(宛先)富山市教育委員会
申請者　住所(又は所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(又は団体の名称及び代表者名)　　　　

　　次のとおり富山市立　　　　	小
中	学校施設を使用したいので、承認されますよう申請	
　します。
記
　　1　使用施設の名称　　体育館、教室(　)、運動場、プール、
　　　　　　　　　　　　　机(　)、椅子(　)、その他　
　　2　使用日時　　令和　　年　　月　　日(　)　　時から　　時まで
　　3　使用目的　　行事名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指導者講師　　映画演劇名等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加者範囲及び人数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その他具体的内容

　副申　　　上記の学校施設の使用については、教育上支障ないことを認めます。
　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
富山市立　　　　学校長　　　　　　　　　印