歯科技工所開設届出事項変更届

概要

歯科技工所開設届出事項変更届は、歯科技工所の次の事項を変更したときの届出に使用する様式です。
歯科技工所の開設者は、次の事項を変更したときは、10日以内にこの届出書を提出して下さい。

1. 開設者の住所及び氏名（法人であるときは、その名称及び主たる事務所の所在地）
2. 名称
3. 開設の場所
4. 管理者の住所及び氏名
5. 業務に従事する者の氏名
6. 構造設備の概要及び平面図

申請および交付場所

富山市保健所地域健康課窓口

届出に必要なもの

管理者の変更の場合、新たな管理者の歯科医師免許証又は歯科技工士免許証の写し及び履歴書
構造設備の変更の場合、歯科技工所の平面図及び周囲の見取図

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

不可

ファクスによる申請

不可