資格確認書に限度区分を記載したいとき

後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

概要

市、県民税非課税世帯の方が一部負担金限度額の減額と標準負担額（食費）の減額となるものです。

現役並み所得者1・2（住民税課税所得が145万円以上690万円未満）の方が一部負担金限度額の減額となるものです。

申請および交付場所

• 市役所西館1階の保険年金課
• 行政サービスセンターの地域福祉係
• 地区センター

届出に必要なもの

• 後期高齢者医療被保険者証または資格確認書
• 届出人の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカードなど）
• 委任状（届出人が本人または同一世帯員の場合）

手数料

無

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

可

ファクスによる申請

不可

お問い合わせ

担当	住所	電話番号	ファクス番号
福祉保健部　保険年金課 高齢者医療係	〒930-8510　富山市新桜町7-38	076-443-2063	076-443-1260
大沢野行政サービスセンター 地域福祉係	〒939-2293　富山市高内365	076-467-5811	076-467-2941
大山行政サービスセンター 地域福祉係	〒930-1392　富山市上滝567	076-483-1214	076-483-3081
八尾行政サービスセンター 地域福祉係	〒939-2398　富山市八尾町福島200	076-455-2461	076-455-2001
婦中行政サービスセンター 地域福祉係	〒939-2798　富山市婦中町速星754	076-465-2114	076-465-6180