資格確認書に任意記載事項を併記申請したいとき

ページ番号1016352　更新日 2024年12月3日

後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

概要

資格確認書に任意記載事項（自己負担限度額等の適用区分、特定疾病区分）を併記するものです。

申請および交付場所

届出に必要なもの

身分証明となるもの（マイナンバーカード、運転免許証、介護保険被保険者証など）

※代理人が申請する場合は委任状が必要です。

手数料

無

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

可能

ファクスによる申請

不可

お問い合わせ
担当	住所	電話番号	ファクス番号
福祉保健部　保険年金課高齢者医療係	〒930-8510　富山市新桜町7-38	076-443-2063	076-443-1260
大沢野行政サービスセンター地域福祉係	〒939-2293　富山市高内365	076-467-5811	076-467-2941
大山行政サービスセンター地域福祉係	〒930-1392　富山市上滝567	076-483-1214	076-483-3081
八尾行政サービスセンター地域福祉係	〒939-2398　富山市八尾町福島200	076-455-2461	076-455-2001
婦中行政サービスセンター地域福祉係	〒939-2798　富山市婦中町速星754	076-465-2114	076-465-6180

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福祉保健部保険年金課
〒930-8510 富山市新桜町7番38号
電話番号：076-443-2064
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。