その他申請に必要な書類等（地域密着型・居宅介護支援サービス）

付表・添付書類一覧（地域密着型・居宅介護支援サービス）

新規申請の場合は、指定申請書に該当する（1）付表、（2）添付書類（下記の添付書類一覧をご確認ください）を添えて申請してください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護付表 （Excel 23.0KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護添付書類一覧 （Excel 27.4KB）

夜間対応型訪問介護

• 夜間対応型訪問介護付表 （Excel 23.7KB）
• 夜間対応型訪問介護添付書類一覧 （Excel 27.4KB）

地域密着型通所介護

• 地域密着型通所介護付表 （Excel 41.8KB）
• 地域密着型通所介護添付書類一覧 （Excel 25.3KB）

認知症対応型通所介護（介護予防認知症対応型通所介護）（単独型・併設型）

• 認知症対応型通所介護付表 （Excel 44.6KB）
• 認知症対応型通所介護添付書類一覧 （Excel 28.8KB）

認知症対応型通所介護（介護予防認知症対応型通所介護）（共用型）

• 認知症対応型通所介護付表 （Excel 49.3KB）
• 認知症対応型通所介護添付書類一覧 （Excel 25.1KB）

小規模多機能型居宅介護（介護予防小規模多機能型居宅介護）

• 小規模多機能型居宅介護付表 （Excel 33.9KB）
• 小規模多機能型居宅介護添付書類一覧 （Excel 30.6KB）

認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）

• 認知症対応型共同生活介護付表 （Excel 24.3KB）
• 認知症対応型共同生活介護添付書類一覧 （Excel 30.1KB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護付表 （Excel 30.4KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護添付書類一覧 （Excel 32.9KB）

複合型サービス

• 複合型サービス付表 （Excel 35.7KB）
• 複合型サービス添付書類一覧 （Excel 28.8KB）

居宅介護支援

• 居宅介護支援付表 （Excel 18.1KB）
• 居宅介護支援添付書類一覧 （Excel 68.0KB）

介護予防支援

• 介護予防支援付表 （Excel 18.0KB）
• 介護予防支援添付書類一覧 （Excel 82.7KB）

地域密着型・居宅介護支援サービスの共通様式

• 〈様式1〉従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （zip 2.0MB）
• ＜様式2＞管理者の経歴 （Excel 16.8KB）
• ＜様式3＞平面図 （Excel 12.1KB）
• ＜様式4＞設備等一覧 （Excel 13.1KB）
• ＜様式5＞利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.5KB）
• ＜様式6＞誓約書 （Excel 25.0KB）
• ＜様式＞富山市暴力団排除に関する誓約書 （Word 16.5KB）
• ＜様式7＞当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.8KB）

• ※　その他必要な書類については、随時更新します。
• ※　また、掲載されている様式以外に提出に必要となる書類がありますので、、新規事業をお考えの場合は事前にご連絡ください。