特定疾病の認定申請をしたいとき

国民健康保険特定疾病認定申請書

概要

下記の高額な治療を長期間継続して行う必要がある方は、病院などの窓口で［特定疾病療養受療証］を提示すると、自己負担限度額が10,000円(月額)までとなります。

• 人工腎臓を実施している慢性腎不全
• 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）

※「人工腎臓を実施している慢性腎不全」について、70歳未満の上位所得者は、自己負担限度額が20,000円（月額）までとなります。

申請および交付場所

• 保険年金課(14番から16番窓口)
• 大沢野・大山・八尾・婦中の各行政サービスセンター地域福祉係

申請に必要なもの

• 本人確認書類（被保険者記号番号を証するもの、マイナンバーカード、運転免許証など）
• 医療機関で、申請書の「医師の意見欄」に証明をもらってください。

※以前ご加入されていた健康保険の特定疾病療養受療証をご提示された場合は、証明は必要ありません。

手数料

なし

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

可能

ファクスによる申請

不可

お問い合わせ

担当	住所	電話番号	ファクス番号
福祉保健部　保険年金課　給付係	〒930-8510　富山市新桜町7-38	076-443-2064	076-443-1260
大沢野行政サービスセンター　地域福祉係	〒939-2293　富山市高内365	076-467-5811	076-467-2941
大山行政サービスセンター　地域福祉係	〒930-1392　富山市上滝567	076-483-1214	076-483-3081
八尾行政サービスセンター　地域福祉係	〒939-2376　富山市八尾町福島200	076-455-2461	076-455-2001
婦中行政サービスセンター　地域福祉係	〒939-2798　富山市婦中町速星754	076-465-2114	076-465-6180