エックス線装置等設置届出事項変更届

概要

エックス線装置等設置届出事項変更届は、エックス線装置等の次の事項を変更した場合、又は変更しようとする場合の届出に使用する様式です。
診療所の管理者は、エックス線装置を変更した場合、変更後10日以内に、その他の装置等の変更をしようとする場合は、事前にこの届出書を提出してください。

1. エックス線装置の変更
   • エックス線装置の製作者名、型式及び台数
   • エックス線高電圧発生装置の定格出力
   • エックス線装置及びエックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
   • エックス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師又は診療エックス線技師の氏名及びエックス線診療に関する経歴
2. 診療用高エネルギー放射線発生装置の変更
   • 診療用高エネルギー放射線発生装置の製作者名、型式及び台数
   • 診療用高エネルギー放射線発生装置の定格出力
   • 診療用高エネルギー放射線発生装置及び診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
   • 診療用高エネルギー放射線発生装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴
3. 診療用放射線照射装置の変更
   • 診療用放射線照射装置の製作者名、型式及び台数並びに装備する放射性同位元素の種類及びベクレル単位をもって表した数量
   • 診療用放射線照射装置及び診療用放射線照射装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
   • 診療用放射線照射装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴
4. 診療用放射線照射器具の変更
   • 診療用放射線照射器具の型式及び箇数並びに装備する放射性同位元素の種類及びベクレル単位をもって表わした数量
   • 診療用放射線照射器具使用室、貯蔵設備及び運搬容器並びに診療用放射線器具により治療を受けている患者を収容する病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
   • 診療用放射線照射器具を使用する医師又は歯科医師の氏名及び放射線診療に関する経歴
5. 診療用放射線照射器具であってその装備する放射性同位元素の物理学的半減期が30日以下のものを備える場合の変更
   • 診療用放射線照射器具使用室、貯蔵設備及び運搬容器並びに診療用放射線器具により治療を受けている患者を収容する病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
   • 診療用放射線照射器具を使用する医師又は歯科医師の氏名及び放射線診療に関する経歴
   • ベクレル単位をもって表わした放射性同位元素の種類ごとの最大貯蔵予定数量及び1日の最大使用予定数量
6. 放射性同位元素装備診療機器の変更
   • 放射性同位元素装備診療機器の製作者名、型式及び台数並びに装備する放射性同位元素の種類及びベクレル単位をもって表わした数量
   • 放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
   • 放射線を人体に対して照射する放射性同位元素装備診療機器にあっては当該機器を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴
7. 診療用放射性同位元素の変更
   • ベクレル単位をもって表わした診療用放射性同位元素の種類ごとの最大貯蔵予定数量及び1日の最大使用予定数量
   • 診療用放射性同位元素使用室、貯蔵設備、運搬容器及び廃棄施設並びに診療用放射性同位元素により治療を受けている患者を収容する病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
   • 診療用放射性同位元素を使用する医師又は歯科医師の氏名及び放射線診療に関する経歴

申請および交付場所

富山市保健所地域健康課窓口

申請に必要なもの

構造又は設備の変更の場合は、変更後の各施設の平面図（照射方向、照射装置と天井、床、周囲の壁との距離（m）、出入口の箇所、標識の場所その他防護物を明記し、隣接室名及び上下階の室名その他隣接地域の名称を記載してください。）

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

不可

ファクスによる申請

不可