オンライン診療受診施設設置届出事項変更届

概要

オンライン診療受診施設設置届出事項変更届は、次の事項を変更した場合の届出に使用する様式です。

変更後10日以内にこの届出書を提出してください。

 

1．設置者の住所、氏名

　設置者を変更した場合は、「変更届」ではなく「廃止届」及び「設置届」を提出してください。

2．施設の名称

3．設置の場所（所在地の表示）

　移転の場合は、「変更届」ではなく「廃止届」及び「設置届」を提出してください。

4．敷地、建物の構造にかかる事項

5．定款、寄附行為又は条例（設置者が法人であるとき）

届出場所

保健所地域健康課

届出に必要なもの

1．敷地、建物の構造にかかる事項を変更した場合は、変更前、変更後の平面図

2．定款、寄附行為又は条例（設置者が法人であるとき）

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

郵便による届出

不可

ファクスによる申請

不可