福祉用具購入費の支給の申請をしたいとき

富山市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

概要

介護保険の認定（要介護または要支援）を受けている方が、指定福祉用具販売業者から特定福祉用具（※）を購入された場合、利用限度額の範囲内でかかった費用の9割から7割が支給されます。利用限度額は1年間（4月1日から翌年3月31日）あたり10万円です。

福祉用具購入費は、自分で費用をいったん全額立て替えて支払い、後で払い戻しを受ける償還払いとなります。

 

※特定福祉用具
　腰掛便座・自動排せつ処理装置の交換部品・入浴補助用具・簡易浴槽・移動用リフトのつり具の部分・排せつ予測支援機器・固定用スロープ・歩行器（歩行車除く）・歩行補助つえ（松葉づえ除く）

申請および交付場所

市役所東館3階の介護保険課窓口

申請に必要なもの

1. 領収証（被保険者氏名で購入日、金額、商品名、販売事業者名が明記されているもの）
2. カタログ等（コピー可、製品の種類、型番、製造メーカーのわかるもの）
3. 委任状（被保険者と口座名義人が異なる場合）
4. 医学的所見が確認できる書類（排せつ予測支援機器を購入した場合）
5. 居宅（介護予防）サービス計画書または特定福祉用具販売計画（申請書の「特定福祉用具が必要な理由」欄に記載がない場合）
6. 個人番号を記載された場合、添付ファイル「本人確認の措置」を参照ください。
7. オーダーメイド品（浴室内すのこ等）を購入する場合は上記のものと併せて以下のものを提出してください。

　・オーダーメイドの理由

　・設置前、設置後の写真

　・平面図

　・見積書

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

可

ファクスによる申請

不可

• 本人確認の措置 （PDF 862.1KB）