福祉用具購入費の支給の申請をしたいとき

富山市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

概要

介護保険の認定（要介護または要支援）を受けている方が、指定福祉用具販売業者から特定福祉用具（※）を購入された場合、利用限度額の範囲内でかかった費用の9割から7割が支給されます。利用限度額は1年間（4月1日から翌年3月31日）あたり10万円です。

福祉用具購入費は、自分で費用をいったん全額立て替えて支払い、後で払い戻しを受ける償還払いとなります。

 

※特定福祉用具
　腰掛便座・自動排せつ処理装置の交換部品・入浴補助用具・簡易浴槽・移動用リフトのつり具の部分・排せつ予測支援機器・固定用スロープ・歩行器（歩行車除く）・歩行補助つえ（松葉づえ除く）

申請および交付場所

市役所東館3階の介護保険課窓口

申請に必要なもの

1. 領収証（被保険者氏名で購入日、金額、商品名、販売事業者名が明記されているもの）
2. カタログ等（コピー可、製品の種類、型番、製造メーカーのわかるもの）
3. 委任状（被保険者と口座名義人が異なる場合）
4. 医学的所見が確認できる書類（排せつ予測支援機器を購入した場合）
5. 居宅（介護予防）サービス計画書または特定福祉用具販売計画（申請書の「特定福祉用具が必要な理由」欄に記載がない場合）
6. 個人番号を記載された場合、添付ファイル「本人確認の措置」を参照ください。

手数料

無料

様式サイズ

A4縦

郵便による申請

可

ファクスによる申請

不可

• 本人確認の措置 （PDF 862.1KB）