富山県外の医療機関で予防接種を希望される方

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ページ番号1012544  更新日 2024年6月25日

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富山県外の医療機関で予防接種を希望される方

健康上の理由、または県外に滞在しているなどで、県外医療機関で予防接種を受けられた方へ、費用助成を行っています。

県外医療機関で接種を希望される方は、接種前に「予防接種実施依頼書」の交付申請が必要です(接種後の申請はできません。)。申請受理後、2週間程度で接種の際に必要な書類をお送りしますので、ご希望の方は早めに手続きをお願いします。

接種時にお支払いされた接種費用について、市が定めている金額の範囲内で、費用助成します。申請手順は、次の「手続きの流れ1~4」をご覧ください。

手続きの流れ

1.事前に次のことを確認する

滞在先の自治体(区市町村)への確認事項

A 滞在先に住民票がない者に対して、滞在先の自治体が費用の負担してくれる制度はあるか。
B 希望する予防接種は、個別接種か集団接種か。
C 依頼文について

  • 依頼先について(自治体の長か、医療機関の長か。)
  • 送付先について(自治体の担当課か、医療機関か。)
    自治体の担当課宛ての場合は、送付先の連絡先(所在地、電話番号)の確認もお願いいたします。
    医療機関宛ての場合は、保護者の方(被接種者が18歳以上の場合は本人)へお送りしますので接種の際にお渡しください。

接種を希望する医療機関への確認事項

滞在先に住民票がない者に対して、自費で予防接種が可能か。

2.「予防接種実施依頼書」交付の申請手続きをする

(1)上記を確認後、接種を受ける前(2週間前まで)に保健所保健予防課へ以下の書類を提出する

 <申請に必要な書類>

  • 富山市予防接種実施依頼書交付申請書
  • 滞在先の自治体(区市町村)へ確認した内容(上記A~C)のメモ
  • 申請者の身分証明書のコピー (例)運転免許証、健康保険証(両面)など
  • 母子健康手帳など予防接種歴がわかるもののコピー

(2)申請書を受理後、「予防接種実施依頼書」など接種の際に必要な書類を滞在先へお送りします

 ※申請書を受理してから、「予防接種実施依頼書」を交付するまでに、2週間程度かかります。

3.予防接種を受ける

(1)接種前に、接種を希望する医療機関へ予防接種の予約をする 

※滞在先の自治体が費用を負担してくれる制度がない場合は、接種費用はいったん全額支払っていただいた後、申請によって市が定めている金額の範囲内で助成いたします。

(2)予防接種を受ける際、以下の書類を持参する

  • 富山市定期予防接種実施依頼書
  • 母子健康手帳
  • 富山市の予防接種券
  • 富山市の予診票
  • 富山市予防接種承諾書

(3)予防接種時に、以下の書類を忘れずに受け取る

  • 記入済みの予防接種券
  • 記入済みの予診票
  • 記入済みの富山市予防接種承諾書
  • 領収書
  • 診療明細書(ワクチンごとの料金が記載されていない場合は、医療機関で記入してもらうようお願いしてください)

4.予防接種費用の助成申請をする

※接種時に接種費用を支払いされた方のみ

助成を受けるには、接種前に、上記1~2の手続きが必要です。

「富山市定期予防接種実施依頼書」の交付を受けていない場合は、費用の助成を受けることはできません。

※助成金額は、予防接種毎に市が定めている金額の範囲内となりますので、それを超える分については、実費となりますことをご了承ください。

(1)保健所保健予防課へ以下の書類を提出する

 <申請に必要な書類>

  • 富山市予防接種助成金交付申請書兼請求書
  • 記入済みの予防接種券
  • 記入済みの予診票
  • 記入済みの富山市予防接種承諾書
  • 領収書
  • 診療明細書(ワクチンごとの料金が記載されているもの)

なお、請求の際、申請者と振込先の口座名義人が異なる場合は「予防接種助成金受領委任状」を提出してください。

※請求の際に必要な様式は「予防接種実施依頼書」の交付にあわせて保護者(被接種者が18歳以上の場合は本人)宛てに送付しています。紛失された方は下記「富山市予防接種助成金交付申請書兼請求書」をご利用ください。

助成申請の期限

それぞれの予防接種日で判断します。予防接種を受けた月の末日から1年以内に助成の申請を行ってください。

4月1日に接種を受けた場合、翌年の4月30日までが申請期限です。

※予防接種を受けた月の末日から1年を経過した日以降の申請は助成対象外です。

申請書等

富山市予防接種実施依頼書交付申請書

富山市予防接種助成金交付申請書兼請求書

予防接種助成金受領委任状

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このページに関するお問い合わせ

保健所保健予防課
〒939-8588 富山市蜷川459番地1
電話番号:076-428-1152
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。