富山県外の医療機関で予防接種を希望される方

富山県外の医療機関で予防接種を希望される方

富山県外の医療機関で接種を希望される方は、接種前に申請が必要です。滞在先の自治体（区市町村）へ下記AからCの事項をご確認いただき、申請に必要な1から4の書類を保健所保健予防課までお送りください。
申請受理後、2週間程で接種の際に必要な書類をお送りしますので、そちらをご確認の上、接種いただきますようお願いいたします。

滞在先の自治体（区市町村）への確認事項

A　滞在先に住民票がない者に対して、費用の助成制度はあるか。
B　希望する予防接種は、個別接種か集団接種か。
C　依頼文について

• 依頼先について（自治体の長か、医療機関の長か。）
• 送付先について（自治体の担当課か、医療機関か。）
  自治体の担当課宛ての場合は、送付先の連絡先（住所、電話番号）の確認もお願いいたします。
  医療機関宛ての場合は、保護者の方（被接種が18歳以上の場合は本人）へお送りしますので接種の際にお渡しください。

申請に必要なもの

1. 富山市予防接種実施依頼書交付申請書
2. 滞在先の自治体（区市町村）へ確認した内容（上記A～C）のメモ
3. 申請者の身分証明書のコピー　（例）運転免許証、健康保険証（両面）等
4. 母子健康手帳等予防接種歴がわかるもののコピー

※請求の際に必要な様式は申請書受理後に保護者（被接種者が18歳以上の場合は本人）宛てに送付していますが、紛失された方は「富山市予防接種助成金交付申請書兼請求書」をご利用ください。

なお、請求の際、申請時点で被接種者が18歳以上で、本人が申請できない場合は「予防接種助成金交付申請委任状」を提出してください。

※助成金額は、予防接種毎に市が定めている医療機関への委託料の金額の範囲となりますので、それを超える分については、実費となりますことをご了承ください。

助成申請の期限

それぞれの予防接種日で判断します。予防接種を受けた月の末日から1年以内に助成の申請を行ってください。

4月1日に接種を受けた場合、翌年の4月30日までが申請期限です。

申請書等

富山市予防接種実施依頼書交付申請書

• 富山市予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 104.2KB）
• 富山市予防接種実施依頼書交付申請書 （Word 17.5KB）
• 富山市予防接種実施依頼書交付申請書 記入見本 （PDF 243.1KB）

富山市予防接種助成金交付申請書兼請求書

• 富山市予防接種助成金交付申請書兼請求書 （PDF 113.1KB）
• 富山市予防接種助成金交付申請書兼請求書 （Word 27.0KB）
• 富山市予防接種助成金交付申請兼請求書 記入見本 （PDF 381.5KB）

予防接種助成金交付申請委任状

• 予防接種助成金交付申請委任状 （PDF 56.5KB）
• 予防接種助成金交付申請委任状 （Word 13.8KB）
• 予防接種助成金交付申請委任状記入見本 （PDF 99.6KB）