指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請（病院又は診療所）
1.提出書類
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（病院又は診療所）
様式第15号 - 経歴書 ※医師免許証の写しを添付してください
別紙1 - 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要
別紙2 - 研究内容に関する証明書
別紙3 - 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 ※腎臓に関する医療
別紙4 - 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 ※小腸に関する医療
別紙5 - 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書 ※心臓移植に関する医療
- 主たる医師
別紙6 - 連携機関の医師
別紙7
- 主たる医師
- 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書 ※肝臓移植に関する医療
- 主たる医師
別紙8 - 連携機関の医師
別紙9
- 主たる医師
2.その他
指定年月日は、富山市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会（奇数月に開催）で承認を受けた月の翌月（偶数月）初日となります。申請が遅れた場合、指定年月日がご希望に沿えない場合がございます。（審査部会の開催日についてはお問い合わせください）
3.お問い合わせ先・提出先
富山市役所 障害福祉課 医療係
〒930-8510 富山市新桜町7番38号
電話 076-443-2102 ファクス 076-443-2143
申請書等
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院又は診療所)
（別紙2）自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要
（別紙3）研究内容に関する証明書
（別紙4）人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書
（別紙5）中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書
（別紙6）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）
（別紙7）心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）
（別紙8）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）
（別紙9）肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）
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このページに関するお問い合わせ
福祉保健部 障害福祉課
〒930-8510 富山市新桜町7番38号
電話番号：076-443-2056
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。